¿En qué consisten exactamente el Reembolso, el Pago Directo y la Programación de Cirugía?
Si cuentas con una póliza de Gastos Médicos vigente, las aseguradoras pueden auxiliarte pagando por ti los gastos médicos derivados de una cirugía, tratamiento, o atención médica que haya sido realizada dentro de algún hospital en convenio. Para ello, existen tres mecanismos distintos, dependiendo de factores cómo son:
- Con cuanta antelación, se le hizo partícipe a la Aseguradora de la situación médica a tratar.
- Cuánto tiempo el asegurado permaneció internado dentro del hospital.
- Si el Hospital está en convenio con la Aseguradora, o acepta el pago directo de la misma.
- Si los Doctores están en convenio con la Aseguradora, o aceptan el pago directo de la misma.
Ahora analicemos uno por uno, estos posibles casos de restitución, o pago de los Gastos Médicos Mayores por parte de la aseguradora.
1. La Programación de Cirugía, consiste en conseguir aprobación del pago por parte de la Aseguradora, antes de acudir al Hospital.
Para esto, informas a la aseguradora mediante el llenado de los formatos requeridos, con por lo menos 10 días aproximadamente de anticipación. Si la aseguradora lo aprueba, la Aseguradora expide una «carta autorización» antes de la operación.
Esto te garantiza el Pago directo al Hospital, y a los Doctores. En ella, se especifica cuánto pagará la aseguradora por la intervención quirúrgica, así mismo podrás saber de antemano, que cosas no está dispuesta a cubrir la aseguradora. (Por ejemplo: el gasto de un ayudante médico extra, que desde el punto de vista clínico no sea del todo necesario para la intervención).
Este mecanismo es sumamente útil y recomendable puesto que de esta forma, conoces anticipadamente y con certeza, la participación de la aseguradora en tu intervención médica para tu particular caso.
2. El Pago directo de la Aseguradora al Hospital y Doctores
Para que esto aplique, es indispensable notificar cuanto antes a la Aseguradora, una vez que el paciente asegurado ha sido internado en el Hospital. Esto normalmente se realiza en algunas Aseguradora vía telefónica, o bien por medios electrónicos como un correo electrónico. Se debe indicar el Número de Póliza (y Certificado Individual o Credencial).
Sólo aplica cuando el paciente asegurado permanece en el Hospital más de 24 Horas y el Hospital está en convenio con la compañía aseguradora. También los Doctores en convenio son remunerados directamente.
Dado que es un proceso administrativo tardado, que ocurre entre él área administrativa del Hospital y el área de Pago a Siniestros de la Aseguradora, el proceso puede demorar días. Por ello, -si no se quiere permanecer y pagar un día más de Hospital-, no hay que esperar hasta el día y la hora en que se da de alta al paciente, para comenzar el proceso, sino que es crucial notificar y dar seguimiento al asunto, desde que el Asegurado ingresa al Hospital.
En estos casos, es muy valiosa la participación de un familiar del Asegurado, quien puede apoyarse de la asistencia de los módulos que algunas asegurados tienen los hospitales, o acudir directamente al área administrativa del Hospital.
3. El Reembolso: Tú pagas en el momento y luego tramitas la compensación con la Aseguradora
El Reembolso implica obviamente, la restitución del pago erogado previamente por el asegurado o contratante. Normalmente aplica para estancias en el Hospital denominadas ambulatorias, es decir que son menores a 24 horas.
En este caso, el Asegurado o Contratante ya habrá liquidado el total de las cuentas del Hospital, Doctores y Medicinas. Pero debe saber cuándo lo hace, que es indispensable exigir al Hospital, qué todas las Facturas incluyan TODOS Y CADA UNO de GASTOS desglosados. Esto es porque, para presentarlo después a la Aseguradora, ella no te reembolsará nada, si no vienen especificados claramente todos los gastos por separado.
No debes aceptar una factura que diga algo como: «Cirugía y simplemente aparecer un Total Global». Se necesita que en la factura, o facturas, aparezcan todos los montos que corresponde a los diferentes rubros involucrados, por mencionar algunos: Habitación, sala de cirugía, Doctor Cirujano, Doctor Anestesiólogo, Medicamento 1, Medicamento 2, etcétera.
También, es indispensable solicitar y conservar los resultados de todos los estudios médicos, especialmente las «interpretaciones médicas». Ayuda obtener el teléfono de los doctores anticipadamente así como los datos de su consultorio o contacto administrativo, e informarles que por motivo del trámite de reembolso, necesitarás de su apoyo a nivel administrativo. Cada doctor involucrado en una intervención médica recibida deben colaborar con el llenado y firmado de los documentos que solicitará la aseguradora, como son: el Informe Médico, si es que ellos no lo hicieron esto mientras tu te encontrabas en el Hospital.
Por su parte, el Asegurado debe explicar, en un documento denominado normalmente: «Aviso de Accidente o Enfermedad», los antecedente que dieron lugar al padecimiento desde su prespectiva.
Cada una de éstas opciones de pago de la Aseguradora, están siempre supeditadas a que la póliza, esté justo en ese momento al corriente de pago y vigente.
El padecimiento por el que se recibe atención médica, no debe aparecer en las llamadas «Exclusiones o Periodos de Espera», que están indicados en las Condiciones Generales, de cada producto de Gastos Médicos Mayores.
Para que tu seguro sea una ayuda y no un dolor de cabeza, te conviene conocer cómo funciona con anticipación.
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