¿Qué es un Seguro de Salud o Gastos Médicos?
Un seguro de gastos médicos es un respaldo preventivo para tu economía, es en esencia un acuerdo que pactas con la Aseguradora, antes de enfermarte o sufrir un accidente, en el cuál, la Aseguradora te ofrece ayudarte con el pago de una Intervención Médica seria, como puede ser una cirugía o un tratamiento médico. El nivel de participación de cada parte, queda formalizado de antemano con una vigencia anual, en un documento llamado: «Póliza del Seguro Médico», o también conocido con el término de «Póliza de Gastos Médicos».
La Póliza, Condiciones Particulares, y Condiciones Generales; que aplican para ese contrato privado entre tu persona y la aseguradora, establecen que a cambio de 3 pagos de tu parte, que son:
- El pago por anticipado de la Prima del Seguro, esto por cada Año de Cobertura o Vigencia del Seguro. (Si el pago no se ha efectuado previo a cualquier evento, o siniestro médico, la cobertura queda automáticamente inválida.)
- El pago de un Deducible, expresado en porcentaje del total de Gastos Médicos recibidos, en ocasiones por Evento, o por Padecimiento atendido; o bien, en periodos Anuales.
- El pago del Coaseguro, expresado en porcentaje del total de Gastos Médicos recibidos, normalmente uno por Evento, mismo que puede, o no, estar topado a una cantidad predefinida.
Con las anteriores participaciones económicas de tu parte, la compañía Aseguradora se compromete en esos términos, a resarcir tus gastos por una intervención médica, hasta por un valor predeterminado conocido como: «Suma Asegurada». (Hoy día ya no es normal que las Aseguradoras ofrezcan Sumas Aseguradas Sin Límite, pero ofrecen montos en Millones de Pesos que son normalmente suficientes).
Puede darse el caso, de que existan costos que las Aseguradoras de antemano no estén dispuestos a cubrir, como pueden ser; los Honorarios Médicos que excedan los Tabuladores Médicos, o bien, algunos consumibles que ofrecen en el Hospital para uso Personal. Estos últimos se denominan: «Gastos No Cubiertos«. En las Condiciones Generales, y en los documentos que amparan la Póliza se especifica a detalle, todas las Exclusiones y las Condiciones, que deben ocurrir para que el apoyo de la aseguradora entre en funciones.
Por ejemplo: Que la intervención médica haya rebasado el Deducible, para que la ayuda de la Aseguradora aplique, o si acaso el Doctor no está registrado en el padrón de médicos autorizados, o no está dispuesto a hacerlo, o bien si el tratamiento médico que te aplican, no está considerado como un tratamiento reconocido por la asociación médica internacional, etcétera.
La aseguradora, pagará directamente al Hospital, te reembolsará, o te autorizará previamente el pago de una cirugía programada, siempre y cuando, mediante los formatos necesarios, solicites dicha ayuda oportunamente.
El proceso de gestión de la ayuda económica de la Aseguradora, debe comenzar normalmente en los primeros 10 días de ingresar al hospital. Esto requiere de la intervención activa del Asegurado, o de sus familiares directos.
Un trámite de Reembolso, Pago Directo o Programación de Cirugía, implica varios aspectos:
- Aviso a la Aseguradora,
- Recolección de resultados de todos los estudios médicos y sus respectivas facturas en formato digital (PDF/xml)
- Un Diagnóstico Definitivo que justifique la intervención médica (que no sea de carácter estético, sino que ponga en riesgo la vida o salud del asegurado)
- El llenado de varios documentos clave, como son:
- el Informe Médico,
- el Aviso de Accidente o Enfermedad entre otros
Si la intervención Médica puede anticiparse, lo mejor es tramitar el Pago Directo al Hospital y Doctores mediante el trámite conocido como Programación de Cirugía. De ésta forma, se tiene de antemano la aprobación de la Aseguradora para dicha intervención médica.
Los Gastos Médicos Mayores son necesarios, porque lamentablemente, enfrentar una crisis de salud en un Hospital puede rondar los Millones de Pesos. Este hecho fácilmente puede destruir tu economía familiar, o forzarte a vender tu patrimonio, con tal de saldar un imprevisto de atención médica de magnitudes millonarias.
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